Cáncer OSEO

Cáncer OSEO

Osteopetrosi, calcificación máè tuttoá del Sistema óSEO. Reporte de Un caso

Osteopetrosi – calcificazioni al di là del sistema scheletrico. Un caso clinico

Patricia Mejíun Osuna, 1 Jesús SantosGuzmán, 2 Luis Villela, 1 Enrique Javier CedilloAlemán, 1 Adrián Garcí3

1CáTedra de Hematologíun y Cáncer, Escuela de Medicina TEC de Monterrey Instituto TecnolóGICO de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM)

2CáTedra de Terapia Celular, Escuela de Medicina TEC de Monterrey Instituto TecnolóGICO de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM)

3Jefe de traumatologiaíun de la Clínica 21, Instituto Mexicano del Seguro Social; Monterrey, Nuevo León, México

Autor de correspondencia.
Dr. Jesús SantosGuzmán
elettr Correoónico: jsg@itesm.mx

Fecha de recepción: 280.611.
Fecha de aceptación: 111111.

Introducción. La osteopetrosi se Presenta por una falla en la apoptosi de los osteoclastos, que producen un Hueso Altamente calcificado pero con sindaco Fragilidad. Al acumularse calcio en los Espacios de los Huesos Largos destinados a la hematopoyesis, predomina la hematopoyesis secundaria. Con el tiempo se producen visceromegalias y pancitopenias. Es una enfermedad genéTica con baja incidencia y poca prevalenza en México.

cl Casoínico. Se trata de un paciente de sexo Femenino de 12 años que Inició con dolor en los Huesos largos Durante su niñez temprana de manera recurrente presentaba múltiples fracturas e infecciones; SE Manteníun en tratamiento con analgéSICOS y restricción de calcio. Se le conside como candidata para un trasplante de médula ómare, que no se ha realizado.

Conclusiones. La osteopetrosi es una enfermedad poco común y compleja. Actualmente, no existe un tratamiento médico efectivo, por lo que es necesario un abordaje multidisciplinario. El trasplante de médula óconstituye mare una alternativa praticabile para el tratamiento de algunos casos de osteopetrosi Severa.

Parole chiave. osteopetrosi, Calcio, osteoclasto, anemia, trasplante de médula ómare.

Conclusioni. L’osteopetrosi è una malattia rara e complessa, senza alcun trattamento medico efficace corrente, che richiede un approccio multidisciplinare. Il trapianto StemCell emopoietiche offre un trattamento alternativo promettente per alcuni casi di grave osteopetrosi.

parole chiave. osteopetrosi, calcio, osteoclasti, l’anemia, il trapianto StemCell ematopoietiche.

La osteopetrosi o enfermedad de Huesos de mármol (También conocida como enfermedad de AlbersSchönberg) se refiere un un grupo de desórdenes hereditarios raros del esqueleto caracterizado por el Incremento de la densidad ómare en las radiografícome. 1 Es una enfermedad causada por la deficiente función o pobre desarrollo de los osteoclastos; resulta en la alteración del proceso de resorción ómare y provocazione Una variedad de Cuadros clíNicos que dependen del tipo Primario del que se trate. Puede clasificarse en tres tipos: a) osteopetrosi autoómica recesiva maligna (También conocida como cláSica) caracterizada por osteoclerosis, fracturas, talla corta, neuropatícome compresivas y falla Hematológica debida a la alteración en el desarrollo de la médula ómare; b) Autos osteopetrosiómica recesiva intermedia; y c) Autos osteopetrosiómica dominante (También llamada de enfermedad AlbersSchönberg), que se Presenta con sindaco frecuencia en adultos y con un espectro muy heterogéneo, asintom desdeáTica hasta fatale (it Casos raros). 2

Paciente Femenino de 12 años de edad Antecedentes Sin prenatales, perinatales o Antecedentes heredofamiliares de importancia. Como Antecedentes Patológicos ha presentado faringitis, otite, infección de vícome urinarias Bajas, congiuntivite y episodios de La carie dentale, comeí Como giardiasi intestinale, con Una frecuencia esperada para las niñcome de su edad. Un los 3 años presentió torta Valgo; EL traumatólogo Le definirerió el uso de zapatos ORTOPédiscoteche interessanti por el dolor en extremidades inferiores (nessun rapporto seó alteración en la distribución de calcio óSEO).

Un los 6 años, Las imágeni Radiológicas de los Huesos largos permitieron que se hiciera el diagnóstico de osteopetrosi porque presentaba hiperosificación. Subsecuentemente, se encontraron Valores séricos elevados de fósforo (42.9 mg / dL vs normale 0.612.5mg / dL). El Calcio sérico se ha mantenido normale un través del tiempo. Desde los 7 unños, la paciente ha riportato dolor en huesos Largos Y, A veces, en articulaciones, peccato datos de Artrite, inflamación o deformidad, presente aunqueó fracturas en las costillas 6, 7 y 8 (costado Izquierdo). La paciente se manejó con la restricción de calcio en la dieta y analgéSICOS. A pesar del tratamiento, ha presentado repetidas fracturas, sobre todo en las extremidades; También, infecciones ocasionales de los APARATOS RESPIRATORIO y gastrointestinale.

Un los 9 bisños presentió fractura y deformidad del antebrazo y la muñeca derechos; a los 10 unños, infecciones Solo de vícome respiratorias non complicadas; a los 11 unños, colecistitis Que requirió colecistectomíun (complicaciones SIN); un finales del mismo unño, fractura Traumática en la región del Peroné derecho, por el golpe de otro niño. Un principios del unño siguiente, Mientras portaba la féRula de yeso en la fractura anteriore, se cayó y se fisuró EL Peroné controlaterale; después, sufrió También fisura en la muñeca derecha, que sanó contro órtesis de yeso. Posteriormente, padeció Una infección de vícome unéSuperiores Reas, tom Queó Una semana en alcanzar su resolución.

Durante los 11 y 12 unños de edad ha padecido esplenomegalia y pancitopenia, pero no HA transfusiones requerido, Solamente la reposición orale de Hierro y Vitaminas. También ha presentado Migrañcome de manera frecuente. La curva de su crecimiento no se ha visto afectada por la enfermedad. Un sus 12 años mide 156 centimetri y pesa 46,6 kg (dentro del percentil 50 para su edad). Presenteó varicela senza pero complicada, debido a la pancitopenia y neutropenia severa, requirió manejo intrahospitalario. Ocasionalmente, la paciente ha presentado mareos y cefaleas, por lo que se han evaluado, por medio de una tomografíun computarizada assiale (TAC) de cráneo semplice, Las estructuras intracraneales y propias del oífare interno para descartar neuropatícome compresivas. Se encontró únicamente esclerosis ómare generalizada en la bóveda craneana, La Base del cráneo y la región del PEñAsco, truffa Aumento de la densidad y el grosor de las estructuras ómari. La TAC de Oídos También mostró aumentada la densidad de la platina del estribo un nivel de la ventana ovale; sin embargo, Las estructuras del oífare interno, La Caja timpánica y el contenido se observaron normales, sin cambios truffa riguardo a Estudios previos. Tambien se realizó Holter de electrocardiograma de 24 horas para descartar un origen neurocardiogénico de los síntomas Antes mencionados. En la actualidad se encuentra en un proceso de evaluación para someterla al trasplante de médula ómare.

Las manifestaciones que los presentan pacientes con osteopetrosi figlio variabili muy y directamente proporcionales al Grado de disfunción de los osteoclastos. La forma cláSica SE manifiesta con supresión midollare, que conlleva anemia, trombocitopenia y complicaciones infecciosas tombe, frecuentemente fatales Durante la infancia. Esto, un diferencia de las formas menos Severas, que Cursan con un espectro muy variabile de Presentaciones clíNicas, dentro de las que destacan malformaciones y fracturas Frecuentes debido un Fragilidad anormal en los Huesos. El caso que presentamos Posee características de sindaco concordancia con el tipo de autos osteopetrosiómica dominante porque se Observa que predominan manifestaciones EsqueléTicas, y no manifestaciones neonatales Severas. A su vez, el auto TIPOóMICO Dominante de esta enfermedad SE suddividere en los tipos I y II, basándose principalmente en el patrón radiolóGICO del Esqueleto assiale. El tipo I Presenta sindaco afección de la BóVeda cranico y escasa de la Columna vertebrale, un Diferencia del tipo II, que se caracteriza por el engrosamiento y la esclerosis de las Placas vertebrali Terminales brindando la apariencia de "vértebra en sándwich" o ruggerjersey. También se han observado diferencias en los estudios (por ejemplo, EL fosfato sérico es en el menor tipo I y la fosfatasi alcalina es sindaco en el tipo II). Ello sugiere diferencias en el metabolismo óSEO entre los dos tipos, e incluso diferencias clíNicas, como sindaco Riesgo de fracturas en el punta II. 3 En este Caso, nos basamos principalmente en los patrones radiográficos para clasificar el cuadro Como tipo II, dentro del patróAutos n de osteopetrosiómica dominante (enfermedad de AlbersSchönberg) (Figura 1).

Los Problemas ORTOPédiscoteche interessanti que se presentan con sindaco incidencia en las formas intermedias Autos yómiche dominantes incluyen, Además de fracturas, Coxa vara, deformación en varo de los Huesos Largos, artrite degenerativa de las rodillas y caderas y ostiomielitis mandibolare y de Huesos Largos. Los sitios comunes de fracturas figlio los Huesos largos de los Brazos y de las piernas, particularmente el cuello del fémur, Tercio de la superiore diáfisis del fémur y el Tercio superiore de la tibia, la parte posteriore de las costillas y el proceso acromiale. 4

muchos niños con osteopetrosi se ubican por debajo del percentil 10 en Las Tablas de Crecimiento, y algunos presentan enanismo tomba. Este retardo en el crecimiento puede relacionarse un un efecto secundario de la terapia con Steroidi, pero También es consecuencia de la enfermedad por sí misma ya que, al afectarse la resorción, se altera El ciclo completo de remodelación ómare, con consecuencias negativas sobre la formación del hueso. No obstante, un pesar de los padecimientos ORTOPédiscoteche interessanti Que afectan a la paciente del Caso, su curva del crecimiento se ha conservado dentro de los líacari normales. 5 Por otra parte, la deficiente función de los osteoclastos puede causar alteraciones en la omeostasi del calcio; esta se puede manifestar como hipocalcemia sintomática en los primeros meses de vida, en las formas Severas, un pesar de la Reserva de alta calcio totale corporali, ya que los osteoclastos disfuncionales muestran Resistencia a la estimulación ormonale. Con el tiempo, ESTOS niveles de calcio sérico SE normalizan, probablemente debido a la ACCIón de otros órganos mediadores de la omeostasi del calcio (intestino o riñón) en respuesta a los niveles elevados de 1,25 (OH) 2Vitamina D. 6 En el que se Caso reporta, no se documentaron desbalances del calcio sérico. La Base del cráneo, los Huesos de las coanas y la mandíbula figlio comúafectados nmente, lo que ocasiona que la respiración ruidosa mare (snuffling) y la obstrucción de la víaaérea superiore. Esto Coloca a los pacientes en Riesgo de apnea obstructiva del Sueño que, en combinación con la anemia y la restricción del movimiento de La Pared, pueden proveer las condiciones necesarias para que se desarrolle hipertensión pulmonar, Además del Incremento de infecciones respiratorias Altas y Bajas, Que También pueden contribuir a Una falla respiratoria.

Las manifestaciones de sindaco severidad con potencial Riesgo para la vida del paciente figlio principalmente la pancitopenia, la sepsi y la osteomielite. La falla midollare se produrre por la acumulación de calcio, con la subsecuente compensación extramedular que se manifiesta clínicamente con hepatoesplenomegalia, Rasgo prominente a la exploración fíSica de la paciente de este Caso. Todos los pacientes se encuentran También en Riesgo de problemas de Dentición carie y Dentales Severas. 7 Se han reconocido anormalidades en los linfocitos y en la producción de inmunoglobulinas que predisponen un sindaco Una frecuencia y severidad de diversas infecciones. 8 Este conjunto de manifestaciones resulta en el deterioro Importanti en la calidad de vida o el final de la misma a causa de las Posibles complicaciones.

Debido a su complejidad y baja prevalenza, no existe en la actualidad un tratamiento méDICO único efectivo para este padecimiento. Por esta razón, el manejo y el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad deben ser multidisciplinarios. 9 Su abordaje se puede dividir en dos grandes grupos: el manejo sintomático de las complicaciones y el manejo médico de la enfermedad.

Dentro del manejo sintomático, las complicaciones -como las múltiples fracturas y artritis- deben ser TRATADAS por un cirujano ortopedista experimentado, por la Fragilidad de los Huesos y las Frecuentes complicaciones Secundarias. 10 Conviene detectar y prevenire la atrofia del nervio óptico con evaluaciones oftalmológicas periódicas que incluyan la evaluación truffa potenciales evocados. Los problemas Dentales figlio alteraciones comunes, por lo que la vigilancia odontológica y una adecuada higiene Forman dentale parte integrante en el Manejo de estos pacientes. 11

Actualmente, EL manejo médico de la enfermedad se puede evaluar en tres modalidades: 1) el tratamiento FarmacolóGICO y la restricción en la dieta; 2) el trasplante de médula ómare y 3) La Terapia genética.

La historia del trasplante de médula ómare como tratamiento para la osteopetrosi comenzó Con Los experimentos Elaborados por Walker DG, en los que demostró que la osteopetrosi murina puede ser revertida con HSCT (Emopoietiche Stem Cell Transplantation ). 17 Actualmente EL HSCT está Reservado para formas de Severas osteopetrosi (auto osteopetrosiómica recesiva), debido a la alta morbilidad y mortalidad Asociadas. Las complicaciones incluyen rechazo, reconstrucción hematopoyéTica retrasada, enfermedad venosa oclusiva, hipertensión pulmonar y crisi hipercalcémiche. 18 La HSCT non altera el resultado en los subtipos de osteopetrosi Asociados con la neuropatíuna primaria en lugar de la COMPRESIón, Los Asociados un ciertas mutaciones generazioneéTicas (CLCN7 y OSTM1), comeí como las formas figlio que causadas por la ausencia de osteoclastos más que por su mal Funcionamiento. 19 En los casos cuando se justifica la realización de un trasplante de médula ómare, la evaluación previa al trasplante Engloba un amplio núMero de Estudios específicos para la enfermedad, incluyendo biometríun orloática completa, inmunoglobulinas, inmunofenotipo de linfocitos de sangre periférica, fosfatasi alcalina, lactato deshidrogenasa, calcio, fósforo, pH urinario y Sanguíneo; adicionalmente, Deben tomarse radiografícome de tórax, de cabeza y de una extremidad, TAC o RM de cabeza y las Exploraciones Neurológica, oftalmológica y otorrinolaringológica detalladas. El trasplante de médula ómare unún Presenta numerosos y serios riesgos. Una gran proporción secuelas Deja, por lo que el trasplante se reserva para las formas de la Severas enfermedad, con exclusión de algunos subtipos específicos. Se requiere Una evaluación previa extensiva, incluyendo determinar EL subtipo genético, y un nonáLisis cuidadoso para determinar si esta OPCIón es la apropiada y si rappre el mejor Manejo de este padecimiento. 20

En las formas Autosódominantes miche, al igual que la heterogenicidad de sus manifestaciones, el tratamiento es sumamente variabile; puede ir desde las terapias más sencillas, como la restricción de calcio en la dieta, los nuevos Agentes que han demostrado un Impacto positivo en el curso de la enfermedad, como el INTERFERón gamma, hasta la Innovadora terapia genéTica, que se encuentra todavíun en experimentación, como posible alternativa en los casos que no responden a las terapias convencionales.

Siempre debe realizarse equilibrio un cuidadoso entre los beneficios y los riesgos potenciales de estos tratamientos, comeí como atenderse y las prevenirse potenciales y significativas complicaciones de esta multifacética enfermedad.

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Departamento de Ediciones Médicas, Dr. Márquez núm.162, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, Messico, Distretto Federale, MX, 06.720, (52-55) 5228-9917 ext. 1486 y 156

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